【心基础】室性心律失常的治疗策略

作者：中科白癜风医院心内科金军

室性心律失常(VA)在日常生活中比较常见，轻则早搏，重则猝死，治疗比较复杂。随着心脏心电生理研究进展，大型临床实验的发表以及介入或器械的发展对其治疗的观念、方法都有了重要的变化,仅对症治疗，抑制早搏，室性早搏虽见减少，但死亡率反见增加，由此改变了人们对VA治疗的观点，治疗不单纯为了消除VA，应求总体生存率的提高。

室性心律失常的病因

室性心律失常多见于器质性心脏病患者，少见于正常人，其病因包括：器质性心脏病，室性心律失常几乎见于各种类型的心脏病。统计分析表明70％的心脏性猝死由冠心病、心肌梗死导致，因此，大部分室性心动过速死亡可能与冠心病有关。全身性或其它系统的疾病也可以导致心脏的器质性病变，引起与器质性心脏病相似的室性心律失常。

神经内分泌改变　心脏的神经和内分泌系统调节紊乱、离子平衡失调（Ca2 、K 、Na 、Mg2 等）均可导致室性心律失常的发生或恶化。比如各种原因引起的低氧血症介导的心肌乏氧、全身以及心脏局部酸碱平衡的调节障碍等，具备了室性心律失常的离子和代谢所必备基础、形成了心律失常的条件因素，因而常常诱导室性心律失常的发生。

药物引起的室性心律失常　多种药物都可能引起室性心律失常，可通过各自不同的途径或方式，干扰或破坏心脏正常的电活动，诱导或引起室性心律失常。而各种抗心律失常药物或者经过改变离子通道，或者稳定细胞膜，或者改变心脏的不应期，或者作用于心脏的受体，达到防止或终止心律失常的目的。但是，抗心律失常药物本身也有致心律失常的作用，如果应用不当，也能介导室性心律失常，甚至死亡。

遗传性心脏疾病　由于基因表达异常，改变了心肌排列或离子通道特征，也可引起各种室性心律失常和心脏性猝死，如肥厚性心肌病、长QT间期综合症、Brugada综合症等。

1室性心律失常的危险分层

目前主要根据室性心律失常的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类室性心律失常，从而制定相应的治疗策略。

1.1恶性（或称致命性）心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动；表现为反复发作持续性室速，能造成明显血流动力学紊乱伴猝死、晕厥或晕厥前期症状和充血性心衰的恶化、或不稳定性心绞痛的发作，常发生于左室射血分数小于30％的病人。1.2潜在性致命性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状短阵室速：非持续性室速，但频繁发作（发作时间短于15秒终止）的室速或室性早搏多达3000次/24小时或5次/小时，心律失常不常导致血流动力学的紊乱，但常发生猝死。

1.3良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生室性心律失常,一般为室性早或短阵室性心动过速。室早开始常为单形性，24小时动态心电图无复杂性PVB，PVB100次/24小时，常缺乏器质性心脏病的依据，发生心脏性猝死危险性低。

2室性心律失常的治疗

2.1良性室性心律失常临床上经病史、体检、X线胸片、超声心动图和运动试验找不到器质性心脏病证据，预后良好，因此治疗的主要目标是缓解症状。无症状的良性早搏无须治疗，有症状的良性早搏要对症状作具体分析，解除患者的紧张和顾虑，可应用副作用小的药物，如β阻断剂、美西律、心律平等，不提倡合用胺碘酮等脏器毒性大的药物或致心律失常风险大的药物如奎尼丁。治疗效果应以症状减轻或消失为判断标准。心脏正常的特发性室速大多预后良好，药物治疗又无效者可采用射频消融治疗。不能排除心脏病的患者应长期随访。2.2有预后意义室性心律失常这类心律失常多发生于有明确器质性心脏病，最常见的心肌梗塞和心肌病的患者，心律失常可为室性早搏或短阵非持续性室速，这些心律失常可能有独立的预后意义。例如梗塞后频发复杂的室性早搏及（或）非持续性室性心动过速就是患者预后不良的预测指标之一。这些室性心律失常可有临床症状，也可无与之直接相关的症状，患者的症状可能是其基础心脏病的症状或心功能不全的症状，这类患者治疗目标主要针对预后的改善，应病因治疗和去除诱因，例如在心肌梗塞后有频发复杂室性早搏又无症状的患者，应首选β阻断剂可改善预后，不宜使用I类抗心律失常药物其可使预后恶化。血管紧张素转换酶抑制剂对肾素一血管紧张素系统的作用治疗心力衰竭，改善了神经体液因素，可能有利于室性心律失常的控制。使用胺碘酮等药物对有充血性心衰的患者并未见发送患者的预后β阻断剂有可能改善这些患者的预后。2.3恶性室性心律失常包括：①无梗塞证据的院外猝死复活者；②梗塞或扩张性心肌病合并的单形性持续性室速；③特发性心室颤动。药物治疗应用胺碘酮为主，其长期服用胺碘酮，仍有恶性室性心律失常或猝死的发生，有条件的应植入心脏自动转复除颤器（ICD），可同时应用胺碘酮，减少恶性室性心律失常发生和自动转复除颤器的放电次数，延长电池寿命。无条件接受ICD治疗，可应用胺碘酮治疗为主，以索他洛尔为辅助药物原则，对心功能差的老年患者应首选胺碘酮，对心功能较好的年轻人可用索他洛尔。急性心肌梗死的并发室颤者，利多卡因仅用于AMI早期（起病48小时以内），导致血流动力学稳定的频发室早或非持续性室速。持续性室速和室颤应及时电击复律，如反复发作应静脉使用胺碘酮。常规应用利多卡因可使原发性室颤的发生率降低1/3，然而利多卡因预防对早期死亡率非但无益，甚至有可能使死亡率增加，所以对收住的急性心肌梗塞患者一般无需静脉注射利多卡因。

2.4获得性多形性室速的治疗主要有：2.4.1病因治疗：如低钾者补钾，低镁者给予补镁，药物中毒者应立即停用相应的药物，停用引起QT间期延长的药物，对心绞痛者改善心肌供血。2.4.2可试用IB类抗心律失常药物，静脉注射25％硫酸镁等。2.4.3心动过缓者提高基础心室律可用异丙肾上腺素。2.4.4直流电复律仅适用于持续发作者，应采用低电能电击。有明显低血钾，严重心脏传导系统功能障碍、药物中毒所致者电击治疗要慎重。2.4.5室速发作时可拳击心前区，进行胸外心脏按压。2.4.6严重心脏传导系统功能障碍者，药物治疗无效者，可临时性心内膜起搏。2.4.7对有高度窦房或房室传导阻滞者，可安装人工心脏起搏器。2.4.8心电图长QT病人引起的尖端扭转性室速或室颤时，患者禁用ⅠA、ⅠC类及Ⅲ类抗心律失常药物，此药可能延长QT间期，而使心律失常恶化。可用ⅠB类药物，如利多卡因等。